顾建春医生的科普号

癌症患者在治疗过程中出现发热是十分普遍的事情，有研究表明约2/3的患者在病程中伴有发热现象，1/3的患者发热直接与肿瘤相关。下面是癌症患者发热的五大原因：一、感染性发热感染是导致癌症患者发热及死亡的主要原因之一。发生感染的主要原因是由于患者免疫力降低——肿瘤本身以及营养不良、年龄偏大等因素降低了患者的防御功能；而放疗、化疗均可严重损伤白细胞,尤其是淋巴细胞及中性粒细胞,抑制巨噬细胞的功能，手术也可使肿瘤患者的免疫功能在术后紊乱数周,这些因素都促成了感染的发生。广谱抗生素的应用使菌群失调，则易引起二重感染。如何快速准确诊断感染性发热？C反应蛋白（CRP）检测：正常人CRP含量很低，明显增高说明体内有炎症存在的可能，不同原因的感染CRP增高情况不同。内毒素的定量检测：内毒素血症多随病情的恶化而加重，随病情缓解而减轻。血浆内毒素含量有助于早期判断感染的严重程度，有利于临床合理利用抗菌药物和及时对症处理。降钙素原（PCT）检测：PCT是一种糖蛋白，正常人含量很低，病毒感染、慢性非特异性炎症反应、癌性发热、药热、自身免疫性疾病、创伤性疾病等PCT不增高或轻度增高。细菌、真菌、寄生虫感染PCT会增高，而且PCT增高程度与感染程度呈正相关。细菌及真菌培养、鉴定和药敏试验：培养仍是感染性疾病诊治的金标准，所以，CRP检测、内毒素检测和PCT检测只能弥补病原菌培养之不足。二、非感染性发热1.肿瘤性发热肿瘤性发热是指由肿瘤本身引起的发热，一些实体瘤如肾母细胞瘤、淋巴瘤、肝癌、肾癌以及白血病等易发生肿瘤热。肿瘤性发热的诊断实际上是一个排除性诊断，即对发热的患者进行详尽的评估，如病史以及必要的理化检查，并排除其他原因的发热后，才考虑诊断为肿瘤性发热。其特点是发热常>37.8℃，即使高热也常无寒颤、出汗等中毒症状，心动过速与发热不相称，检查无感染依据，一般解热药疗效不满意，经杭肿瘤治疗后可恢复正常。非甾体抗炎药有助于区别肿瘤性发热和非肿瘤性发热。2.化疗药物化疗药物应用过程中引起的发热较多见，伴有全身不适感，寒战，淋巴结肿痛，最常引起发热的化疗药物主要是博来霉素、平阳霉素，给予物理降温、解热镇痛药处理后多可缓解，严重者可给予肾上腺皮质激素治疗。如出现药物热，一般不再用此类药物，如必须要用的化疗药，可在再次使用该药物之前预防性使用退热药或肾上腺皮质激素。三、输液与输血反应较易识别，于输液输血过程中或输后2小时内发生寒战、高热，有自限性。应立即暂停或减慢速度，给予抗组胺药物如盐酸异丙嗓、解热药或皮质激素，可立即退热。四、中枢神经系统受累引起的发热中枢神经系统尤以丘脑前部受到痛组织侵犯或转移时可引起发热甚至是高热，可伴有相对缓脉和颅高压症状，颅神经麻痹及其它中枢神经系统受损的定位体征。脑脊液无色透明或血性，压力增高，部分可查到恶性肿瘤细胞，头颅C T检查可显示颅内病变部位。治疗可鞘内选择性注射抗瘤药或激素，亦可全颅放疗或手术治疗。五、肾上腺危象所致的发热癌症特别是造血系统的恶性肿瘤患者合并严重感染或广泛出血时可引起肾上腺皮质出血，发生急性功能减退。当患者出现发热、厌食、恶心、呕吐、低血压或休克时应考虑肾上腺危象的可能性，应按肾上腺危象处理给予皮质激素。癌症病人发热的原因不尽相同，处理的措施也不同，基本原则是确定患者是否有生命危险，部分患者的发热是多种因素共同作用的结果，对每一病例应作具体的分析，以期达到最佳治疗效果。本文系顾建春医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

张阿姨患了肿瘤，最近住院进行化疗，医生告知完治疗方案以及化疗后的注意事项后，她急切的问起了饮食相关的问题：“化疗期间需要忌口吗？”“据说肿瘤病人不能吃鸡，是真的吗？”“有人说牛、羊肉属于发物，吃了会不会造成肿瘤复发？”……很多肿瘤病人都会有和张阿姨类似的问题。因为民间关于忌口有着各种各样的说法，造成很多患者在选择食物的时候顾虑重重。患者和家属往往会抱着“宁可信其有“的心态来对待那些道听途说来的忌口信息，担心如果吃了那些食物的话可能会对肿瘤的康复产生负面的影响。有时，这种担心会从一种食物延申至其它相关的食物，比如有患者听说鸡不能吃，于是鸡蛋也不敢吃。甚至有的患者已经出现体重下降了，依然严格的忌口很多的食物。其实，传说中很多需要忌口的食物，如“鸡、蛋类、牛羊肉、海鲜”等，都是优质蛋白的来源。如果盲目忌口的话，只会影响患者正常的营养摄入，严重时还会导致营养不良和抵抗力下降。通常所说的忌口，主要是来自于中医学上的概念，指的是在服用中药时需要避免某些特定的食物。例如，在服用一些清热解毒的中药时，往往会建议避免生冷、油腻和辛辣刺激的食物。这是因为在中医药治疗时，如果药物与食物配合不得当，就可能会降低药物的疗效，甚至会产生一些毒副作用。因此，对于正在接受中医药治疗的患者，的确需要根据医生的医嘱适当的忌口。而对于张阿姨这样正在接受化疗的患者，肿瘤科医生一般会建议多饮水，适当多吃高蛋白、低糖、富含纤维素的食物，并没有特别忌口的食物。但值得指出的是，有一些食物会影响抗肿瘤西药的疗效及毒副反应。比较典型的例子是水果中的西柚（又叫葡萄柚），它会影响肝脏的代谢酶，干扰很多抗肿瘤靶向药物的正常代谢，例如肺癌治疗中常用的厄洛替尼、克唑替尼等，结果会引起毒副反应的显著增加。因此，是否需要“忌口”和正在应用的药物有关系，主要看医生的医嘱。引起不少肿瘤病人担忧的“发物“，也是来自于中医的概念，指的是“富于营养或有刺激性容易诱发某些疾病（特别是旧疾患）或加重已发疾病的食物”。被列为发物的食物中，有的对于体质过敏的人群，易诱发过敏性疾病发作（哮喘、荨麻疹等），比如海鲜；有的易诱发皮肤疾病，比如竹笋、芥菜等；还有的中医认为会“动风升阳”，引发肝阳头痛、肝风脑晕，比如猪头肉、公鸡、牛羊肉等。常常有患者因为一个“发”字就将发物和肿瘤的复发联系在了一起，实际上并没有证据表明某一种食物与肿瘤的复发转移之间有直接的联系，也没有研究显示”发物“会促进肿瘤的生长。因此，肿瘤病人是可以食用“发物”的，只是在选择食物的时候需要因人而异，充分考虑各人的体质、伴随的基础疾病等，比如体质过敏或痛风者应该少吃或不吃海鲜。肿瘤患者的饮食需因人而异，也需因时而异。比如在肿瘤治疗中，出现不良反应的时候，需要适当的调整饮食。恶心、呕吐时，可少食多餐，以清淡、易消化饮食为主，进食与化疗间隔2小时以上，有助于降低恶心、呕吐的发生率；腹泻时，以低脂的优质蛋白和低纤维素的谷类饮食为主；口腔粘膜炎时，建议进食少渣或冷流质，避免辛辣刺激性食物；白细胞减少时，可适当多吃富含优质蛋白的食物，如瘦肉、牛奶、蛋等；贫血时，可适当吃些富含铁的食物，如红肉、动物肝脏等。肿瘤患者治疗过程中需要摄入足够的营养物质，以保持良好的营养状态。由于肿瘤会引起机体代谢状态发生改变，病人往往处于能量消耗和蛋白质需求增加的状态，加上肿瘤本身和抗肿瘤治疗都会对营养的摄入或利用产生不同程度的影响，所以很容易出现营养不良。尤其是消化系统肿瘤患者，营养不良的发生率更高。营养不良会降低身体的免疫力，影响术后伤口的愈合和对放化疗的耐受性，增加治疗的不良反应以及感染等并发症的风险，进而影响患者的生活质量和治疗的效果。为保证足够的营养摄入，肿瘤病人可适当多吃蔬菜水果、奶类、坚果和大豆制品，增加鱼虾、家禽、瘦红肉和蛋类等优质蛋白食物的摄入。大家公认的不健康食品，如腌制、油炸类食品以及腊肉、烟熏肉、香肠之类的加工肉制品等，应该少吃或不吃。有时日常饮食并不能完全满足肿瘤患者的营养需求。患者在确诊后还需定期接受营养风险筛查及营养评定，有必要时应及时接受营养支持治疗。营养治疗中，消化道功能良好的患者可优先选用口服的营养补充剂，比如基于肿瘤患者的营养需求、配方中富含优质蛋白和优质脂肪等营养素的补充剂；无法口服的患者或营养需要量较高以及希望迅速改善营养状况的患者，可采用肠外营养，即通过静脉输注营养液的方式进行营养补充。有的患者担心营养好了癌细胞会长得快，因此不敢多吃，也不愿意接受营养治疗，甚至认为少吃点可以饿死癌细胞。事实上，肿瘤细胞的增殖非常快，往往需要比正常细胞更多的营养，患者吃的少，肿瘤细胞只会疯狂抢夺正常细胞的营养，结果导致机体因为缺乏足够的营养支持而影响生理功能的发挥，导致抵抗力的下降，无法抵御肿瘤的进攻。大量研究证实，合理有效的营养支持不但不增加肿瘤复发转移的风险，而且可以明显提高肿瘤患者营养和免疫状况，减少治疗不良反应和并发症的发生，改善抗肿瘤治疗的疗效。看到这里，相信张阿姨已经知道问题的答案了。 参考文献：1.    中国营养学会肿瘤营养管理分会.中国肿瘤患者膳食营养白皮书2020-2021[M].北京：2020.2.    中国临床肿瘤学会（CSCO）恶性肿瘤患者营养治疗指南（2021版）.

2022年我们一边抗疫一边抗癌，努力为肿瘤患者提供更好的医疗服务。同时我们也持续关注国内外肿瘤学前沿进展，努力推进肿瘤规范化诊疗水平的提升。在2022年乳腺癌治疗领域又出现了许多重磅研究，在不同的分子分型领域，都有亮眼的临床研究数据出炉，其中很多研究将会改变我们的临床实践。在HER2阳性乳腺癌领域，早期乳腺癌新辅助治疗方面，PENOY研究更新了5年随访数据，结果显示曲帕双靶联合化疗方案较单靶联合化疗能够显著提高患者的无病生存率（DFS）。晚期一线治疗方面，PHILA研究提示，相较于曲妥珠单抗单靶联合化疗的两药方案，我国原研的小分子TKI药物吡咯替尼联合曲妥珠单抗和化疗的三药联合方案，能够达到更长的无进展生存期（PFS）且安全性良好。二线治疗中，DB-03研究证实新一代抗体偶联（ADC）药物T-DXd的PFS显著优于既往的二线标准治疗药物T-DM1，树立了HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗的新标准。后线治疗中，DB-02研究入组了经过T-DM1治疗的三线及后线患者，结果显示与研究者选择的方案（大分子单抗或TKI联合化疗）相比，T-DXd能够显著改善PFS和总生存期（OS）。此外，DB04研究作为首个在HER2低表达型乳腺癌患者中进行探索的III期临床试验，证实了T-DXd能够为HER2低表达患者带来具有统计学意义和临床意义改善的PFS和OS获益，打破了既往抗HER2靶向治疗仅针对HER2阳性乳腺癌有效的传统局面。在激素受体（HR）阳性乳腺癌领域，早期乳腺癌辅助治疗方面，monarchE研究更新了四年随访结果，研究显示与单用内分泌治疗相比，加入阿贝西利强化辅助治疗取得的无浸润病变生存及无远处复发生存绝对获益随时间延长而持续扩大，未来OS方面也很可能获得优效结果。在晚期乳腺癌方面，DAWNA-2研究提示，相较于单用芳香化酶抑制剂（AI）治疗，国内自主研发的CDK4/6抑制剂达尔西利联合AI显示出更长的PFS，为晚期一线治疗提供了更多的药物选择。RIGHTChoice研究聚焦于高侵袭性（如症状性内脏转移、快速疾病进展或内脏危象、明显的症状性非内脏疾病）的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者，结果显示CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗对比化疗PFS明显提高。在CDK4/6抑制剂的跨线治疗方面，MAINTAIN研究显示出后线继续给予CDK4/6抑制剂能够获得优异疗效。在后线治疗中，TROPiCS-02研究提示，与医生选择的化疗方案相比，针对TROP2的ADC药物戈沙妥珠单抗在既往接受过多线治疗的HR+/HER2-局部不可切除和转移性乳腺癌患者中显示出PFS显著改善，为未来的临床实践提供了更多的选择。在三阴性乳腺癌领域，免疫治疗进展值得关注。早期乳腺癌新辅助治疗方面，KEYNOTE-522研究证实，在新辅助化疗基础上增加PD-1单抗帕博利珠单抗免疫治疗可以进一步提高三阴性乳腺癌的病理完全缓解率（pCR率）并改善生存。在晚期一线治疗中，KEYNOTE-355研究提示，在化疗的基础上联合帕博利珠单抗免疫治疗能够使晚期三阴性乳腺癌患者的PFS得到显著获益，且对于肿瘤表达PD-L1（CPS≥10）的患者，OS显著改善。在后线治疗方面，ASCENT研究显示，在既往接受过至少二线化疗（至少一线用于复发转移阶段）的转移性三阴性乳腺癌患者中，与研究者选择的方案相比，ADC药物戈沙妥珠单抗能够显著改善患者的PFS和OS。随者戈沙妥珠中国桥接试验的完成以及该药在我国的即将可及，戈沙妥珠单抗将丰富中国三阴性晚期乳腺癌的临床选择。

专家告诉我们，奥密克戎的毒性已大大降低，绝大多数人感染后就是发热、头痛等感冒症状，过几天就会好。但是，与普通人群相比，肿瘤患者在化疗期间，自身免疫力往往偏低，加上可能伴有一些基础疾病，重症发生的风险随之增加。那么肿瘤患者如果感染新冠病毒后肿瘤化疗是否需要中断？中断了会不会影响治疗效果？何时能重启化疗？肿瘤化疗是否需要中断？由于化疗药物具有抑制免疫的作用，肿瘤患者在化疗期间抵抗感染的能力会出现明显下降。一旦感染，肿瘤化疗后的不良反应还会和新冠感染的症状叠加，对身体造成双重负担。因此，如果肿瘤患者不幸感染了新冠，需要在急性感染期间暂停化疗。值得注意的是肿瘤患者在化疗后容易出现白细胞和中性粒细胞减少，严重中性粒细胞减少时易继发细菌感染，出现发热的症状。因此，肿瘤患者感染新冠出现发热时需要排除化疗后中性粒细胞减少伴发热，特别是既往化疗后曾出现过骨髓抑制的患者，应该密切监测血常规，如有白细胞异常及时处理。化疗中断了会不会影响治疗效果？大多情况下，化疗短暂延期不会对患者的病情造成很大影响，特别是对于肿瘤病情已经相对稳定，处于维持治疗阶段的患者。有研究显示，早期乳腺癌患者术前进行新辅助治疗以及术后进行辅助化疗时，如果延迟治疗超过6~8周可能会影响预后。鉴于目前奥密克戎感染病程相对短，大多数为轻症患者都可以在2-3周内及时重启化疗，因此，一般不会对治疗效果造成太大影响。有些肿瘤患者病情较为凶险，处于肿瘤快速发展阶段，暂停化疗可能造成严重后果，应进行多学科讨论，在充分权衡利弊后，决定是否延期化疗。有必要时，可以在多学科的指导以及严密的监控下实施抗肿瘤治疗，或者换用低毒的药物进行过渡。何时能重启化疗？对于新冠病毒检测阳性的持续无症状的患者，建议从首次检测结果提示阳性开始算起，暂停化疗7-10天，之后根据身体恢复的情况继续化疗。对于轻-中症新冠病毒感染患者，如不伴有发生新冠重症的高危因素，建议从首次检测结果提示阳性开始算起，暂停化疗10天，然后根据恢复情况重启化疗。如伴有发生新冠重症的高危因素，建议从从首次检测结果提示阳性开始算起，暂停化疗14天，再根据康复的情况尝试恢复化疗。对于重症新冠病毒感染患者，建议从首次检测结果提示阳性开始算起，暂停化疗至少20天，直到症状显著缓解，再考虑恢复化疗。原载于新华医院肿瘤科公众号

有时在治疗前，如果治疗所在的医院正在进行某一项临床研究，而且患者符合进入临床试验的条件，主管医生往往会征求患者的意见，要不要参加临床研究。那么临床试验到底要不要参加？参加临床试验会有哪些获益及风险呢？首先说明一点，参加临床试验绝不是让患者充当“小白鼠”。因为一项研究在开展人体实验前，已经进行了大量前期研究来探索该药的毒性及药代动力学特点，如果是I期临床研究，起始治疗剂量往往会比较小，毕竟保证安全性是首要目标；而II期及III期临床研究，往往已经有了比较全面的人体数据；其次，在开展临床研究前，必须经过医院的伦理委员会通过才可以实施，而这个委员会的目的，就是保证患者的利益。参加临床试验，患者会有什么获益呢？首先，在经济上，患者会节省费用。多数临床研究使用的研究药物，均是免费提供给患者的，尤其某些治疗手段是当前的标准治疗方案，这就会为患者省下大量费用；且有些临床试验不仅仅药物免费赠送，就连检测也是免费的，所有的费用都需要由申办方来承担。而且，只要医生判断患者接受这一治疗有效，则申办方必须免费持续给患者提供药物。其次，患者的生存有可能改善。目前，在肿瘤领域，相当一部分临床试验的目的是为了证明研究药物或方案比当前的标准治疗更好，因此患者很有可能得到生存时间的延长。即使分到对照组，接受免费的标准治疗，也是不错的选择。第三，患者将得到更好的照护。临床研究的治疗与普通治疗最大的区别是临床研究有一整套完整且必须严格执行的流程。举个例子来说，进行疗效评估时，临床试验有严格的评估时间窗，这就意味着疗效评估的检查必须在这个时间窗进行，如果超过了，称为方案违背，这对于研究者和申办方来说，是非常不利的。所以，为了避免方案违背的出现，多数临床研究都会安排专门的研究协调员来帮助患者提前预约相关检查等。此外，在临床研究中，药物的安全性是受到严密监测的，一旦出现不良反应，尤其考虑不良反应和治疗药物有关的时候，研究者必须及时记录和处理，这就意味着患者可以得到更多的医疗照护。最后，从社会公益的角度来讲，参加临床研究也是一种奉献，因为这项临床研究有可能会发现一种全新的治疗手段，而这种治疗手段一旦获得国家的批准，将会惠及更多的患者。当然，参加临床研究同样会面临一些风险。尽管在临床试验开始前都会进行比较充分的准备，尤其是对药物的安全性进行探索，但仍然会面临一些风险。此外，任何治疗都可能出现无效的情况而导致病情进一步发展。这是每个就医患者都将面临的治疗风险，即使不参加临床研究，治疗风险都将存在。在I期临床研究中，由于人体数据非常少甚至缺乏，因此其安全性会受到格外的重视。而II期及III期临床研究，尤其是在III期临床研究中，虽然安全性数据已经相对比较完善，但仍然有出现少见/罕见不良事件的可能。当然，在研究期间，任何与治疗有关的不良反应都会被及时记录和处理。总之，参加临床试验过程中，患者的权益会得到充分的保障。即使患者参加临床研究而且入组了，也可以随时无条件退组。

自2006年首次进行了PD-1靶向单克隆抗体nivolumab的临床试验以来，已有多个PD-1/PD-L1抑制剂获批准上市，而中国也在2018年也审批上市了第一款PD-1抑制剂，目前，国内市场上市的PD-1/PD-L1抑制剂已达到了七种。 2019年12月发表的一项研究对PD-1和PD-L1抑制剂治疗肿瘤的现有实验数据进行了系统的数据分析，结果表明PD-1抑制剂在癌症治疗的临床治疗中，不论是生存率还是安全性，都要好于PD-L1抑制剂。该研究小组从中外各大论文数据库以PD-1，PD-L1为关键词抓取论文，再通过层层筛选，最终选出19篇论文共计超过1万名临床患者（共11379名实验者）的数据用于实验，通过将PD-1/PD-L1抑制剂的数据进行比对，对两者在临床治疗中的安全性和有效性进行系统的数据分析。根据实验结果来看，在总的生存获益上面，包括总生存期和无进展生存期，PD-1抑制剂的表现都要优于PD-L1阻断剂；而在药物安全性上，PD-1抑制剂的副作用相对也更低一些。对于出现这种差异性的原因，研究人员推测，可能与PD-1与PD-L1两者自身的作用位置不同有关。如我们所知，PD-1是一类负免疫调节因子，主要分布于活化的T细胞，B细胞，巨噬细胞等人体免疫细胞的表面，它与配体结合会使免疫细胞进入程序性死亡，是机体用来保护自身细胞不被免疫系统伤害的一项防御措施。而研究发现，多种癌症细胞会表达PD-1的配体（包括PD-L1和PD-L2），使得T细胞启动凋亡而癌细胞则逃脱了人体免疫。PD-1/PD-L1抑制剂则可以阻断PD-1与PD-L1相结合，增强人体T细胞对肿瘤杀伤力的PD-1靶向单抗药物。不同的是PD-1抑制剂是与PD-1结合，而PD-L1抑制剂是与PD-L1结合；前者完全阻断了包括PD-1与PD-L1，PD-L2的结合，而后者只阻断了PD-1与PD-L1的结合，而余下了仍具有活性的PD-1和PD-L2，两者仍可能结合使T细胞的免疫作用减弱，这可能是造成两者临床作用效果差异的原因之一。但需要指出的是，PD-L1抑制剂可以阻断PD-L1与CD80的结合，这两者结合也会导致T细胞作用效果减弱，而PD-1抑制剂并没够该效果，这也使得导致两者差异性的原因变得更加复杂，从目前的数据分析来看，PD-1抑制剂的治疗效果是要优于PD-L1 抑制剂的效果。但是如果扩散到不同的癌种，则需要进一步的细分和分析。希望随着PD-1/PD-L1抑制剂在临床上的使用的普及，不断地渗透与积累，临床上会有更多的数据反馈来帮助完善免疫治疗药物的作用规律，从而帮助更多的癌症患者战胜疾病。Jianchun Duan .et .al. Use of Immunotherapy With Programmed Cell Death 1 vs Programmed Cell Death Ligand 1 Inhibitors in Patients With Cancer A Systematic Review and Meta-analysis. 10.1001/jamaoncol.2019.5367

HER2在10-20%胃癌中存在过表达或扩增。从部位来看，胃食管交界处腺癌（GEJ）中HER2阳性率高于其他部位。从病理分型来看，肠型胃癌中HER2阳性率明显高于弥漫型胃癌。一线治疗ToGA研究中，584例未经化疗的HER2阳性胃癌随机分配接受氟尿嘧啶+顺铂+曲妥珠单抗或安慰剂治疗，结果显示，两组的中位OS分别为13.8个月和11.1个月，中位PFS分别为6.7个月和5.5个月，ORR显分别为47%和35%。曲妥珠单抗在HER2表达水平较高患者中尤其有效，这类患者的中位OS为16.0个月。基于此，化疗+曲妥珠单抗成为了HER2患者的一线治疗标准。III期JACOB研究评估了曲妥珠单抗+卡培他滨或氟尿嘧啶+顺铂±帕妥珠单抗用于转移性HER2阳性胃癌或GEJ腺癌的疗效，虽然帕妥珠单抗的使用剂量较高，但帕妥珠单抗组并没有显著改善OS，两组中位OS分别为17.5个月和14.2个月（HR=0.84，P=0.057），但PFS和ORR有所改善，分别为8.5个月vs 7.0个月（P=0.0001），56.7% vs 48.3%（P=0.026）。TRIO-013/LOGiC研究中，545例HER2扩增胃癌患者随机分配接受卡培他滨+奥沙利铂+拉帕替尼或安慰剂治疗，中位OS未得到改善，PFS和ORR有所提高，分别为6.0个月 vs 5.4个月，53% vs 39%。二线治疗II期WJOG7112G（T-ACT）研究中，研究者探索了紫杉醇±曲妥珠单抗在99例HER2阳性一线治疗进展后的晚期胃癌中的疗效，中位PFS分别为3.2个月和3.7个月，中位OS分别为10个月和10.2个月，PFS和OS均未能改善。研究进一步分析了16例一线治疗进展患者的新鲜组织样本以重新评估HER2状态，结果发现，在69%的患者中未发现HER2过表达，因此，HER2缺失可能是曲妥珠单抗的耐药机制之一，HER2缺失似乎也是乳腺癌患者的耐药机制，有研究显示，化疗后HER2缺失的发生率为14.5%，在另一项研究中，HER2阳性乳腺癌接受曲妥珠单抗俩和化疗新辅助治疗后，32%患者为HER2阴性。III期TyTan研究中，261例HER2扩增亚裔胃癌患者随机分配接受紫杉醇±拉帕替尼二线治疗，结果显示，OS、PFS均未改善。在IHC3+阳性患者中，死亡风险显著降低（HR=0.59，P=0.018），疾病进展风险也显著降低，中位PFS分别为5.6个月和4.2个月（HR=0.54，P=0.01），而在IHC2+/ IHC0/1亚组中，OS和PFS均没有显著差异。结果提示，拉帕替尼可能会使HER2 IHC3+胃癌患者获益，遗憾的是，因主要终点未达到，该方案未被推荐用于临床实践。GATSBY研究是一项开放标签II/III期研究，旨在比较T-DM1对比紫杉醇用于经治HER2阳性转移性胃癌或GEJ腺癌患者的疗效。在研究的第二阶段，患者被随机分配接受T-DM1(每周2.4 mg/kg)或紫杉烷治疗，结果显示，两组的中位OS分别为7.9个月和8.6个月。如前所述，在接受过HER2靶向治疗HER2阳性胃癌患者中，HER2缺失并不罕见，这也可能是T-DM1无应答的原因所在。阿法替尼是一种有效的泛HER激酶抑制剂，有一项II期研究中评估了阿法替尼用于20例曲妥珠单抗治疗进展后HER2阳性患者中的疗效。4个月时，2例患者产生部分缓解(PR)， 6例患者疾病稳(SD)。结果显示阿法替尼的疗效似乎也很有限。围手术期治疗HER-FLOT研究是一项多中心II期研究，旨在评估围手术期FLOT化疗+曲妥珠单抗的疗效和安全性，截止最新数据分析时，在45例患者中，R0切除率为93.3%。值得注意的是，22.2%和24.4%的患者分别表现病理完全缓解或接近完全的疾病退缩(定义为<10%的残余肿瘤细胞)。正在进行的INNOVATION研究(EORTC-1203-GITCG)中，HER2阳性(包含IHC 3 +、IHC 2+和ISH阳性)可切除胃癌或GEJ腺癌患者随机分配（1:2:2）接受单独围手术期化疗(FLOT或FOLFOX[欧洲]，卡培他滨/顺铂[亚洲])或化疗+曲妥珠单抗或化疗+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗治疗，曲妥珠单抗或曲妥珠单抗+帕妥珠单抗辅助治疗将持续至多17个周期。主要终点为是主要的病理缓解率。基于该研究的结果，化疗+曲妥珠单抗或曲妥珠单抗+帕妥珠单抗或可成为HER2阳性胃癌围手术期治疗的标准治疗方案。未来研究Trastuzumab deruxtecan是一种新型抗体药物偶联物，通过酶可裂解的多肽将HER2抗体偶联上拓扑异构酶I抑制剂DXd。一项正在进行的包括乳腺癌或胃癌患者的研究中，在研究2b部分，44例HER2阳性曲妥珠单抗经治胃癌或GEJ腺癌（IHC3+\IHC2+\ISH阳性）患者接受Trastuzumab deruxtecan治疗，82%的患者为IHC3+，18%的患者为IHC3+或ISH阳性，患者接受之前治疗的中位线数为3线，中位缓解持续时间为7.0个月，中位PFS为5.6个月，在80%的患者中观察到肿瘤退缩。一项II期随机研究也正在进行，旨在评估Trastuzumab deruxtecan对比医生选择的方案用于HER2阳性经两线治疗后疾病进展的晚期胃癌或GEJ腺癌的疗效。ZW25是一种双特异性抗体，同时与HER2上的两个表位结合，细胞外结构域4(包含曲妥珠单抗结合位点)和细胞外结构域2(含帕妥珠单抗的结合位点）。在一项篮子研究中，24例HER2阳性实体瘤入组，患者之前治疗的中位线数为三线，71%的患者接受过曲妥珠单抗治疗，总体上，中位PFS为6.2个月，在17例可评估的患者中，41%患者产生客观缓解，另有41%疾病稳定，疾病控制率为82%。一项Ib/II期研究正在评估margetuximab+帕博利珠单抗用于经治胃癌或GEJ腺癌中的疗效(NCT02689284)。在85例患者中，19例患者产生应答，ORR率为22.4%，疾病控制率为57.7%，中位PFS为2.7个月，中位OS 13.9个月，中位缓解持续时间为9.7个月。在61例可评估胃癌患者中，18例患者产生客观缓解，ORR为29.5%，IHC3+患者、ERBB2扩增、PD-L1阳性、IHC3+且PD-L1阳性患者的ORR为32.7%、40.0%、46.2%和52.2%。在一项II期研究HER2阳性胃癌队列中，正在评估帕博利珠单抗+曲妥珠单抗+氟尿嘧啶+奥沙利铂用于HER2阳性一线治疗的疗效和安全性(NCT02954536)。中期分析显示，所有可评估患者(24例)均有肿瘤缩小，ORR为87%，中位PFS为11.4个月，1年OS率为76%，PD-L1阳性或阴性患者的PFS和OS类似。基于此研究者开展了一项III期研究，旨在评估帕博利珠单抗或安慰剂+曲妥珠单抗+化疗在未经化疗的HER2阳性晚期胃癌中的疗效(NCT03615326)

肿瘤化疗相关贫血是肿瘤患者进行化疗时常见的不良反应，是肿瘤患者在疾病进展和治疗过程中发生的贫血，特征表现为外周血中单位容积内红细胞数减少、血红蛋白浓度降低或红细胞比容降低至正常水平以下。肿瘤化疗相关贫血的发生主要包括肿瘤方面的因素或肿瘤治疗方面的因素，如出血、溶血、骨髓受侵犯、机体营养吸收障碍、遗传性疾病、肾功能不全、内分泌紊乱及接受长期多种治疗等。肿瘤化疗相关贫血会导致化疗药物剂量降低、化疗时间延迟、降低化疗效果、多脏器缺血缺氧性改变、免疫力降低及缩短生存时间等。化疗相关性贫血出现的时间较粒细胞下降及血小板下降更晚。肿瘤相关性贫血的早期阶段通常表现为正常细胞性贫血，其红细胞呈正常大小，随肿瘤的发展和抗肿瘤治疗的毒性逐渐增加，到了后期往往表现为小细胞性贫血。肿瘤化疗相关贫血治疗主要包括输注红细胞、促红细胞生成治疗和补充铁剂等。一．输血输注红细胞或全血是治疗肿瘤化疗相关贫血的重要方法，其主要优点是起效快，可迅速升高血红蛋白水平，适于严重贫血或急性出血引发贫血的肿瘤者等等。输血的缺点是可引起过敏反应、急性溶血反应、输血相关性反应（如发热、溶血等）、输血相关性循环过载、病毒传播、细菌污染、血栓性事件增加、铁过载、同种异体免疫、输血后心源性肺水肿等。二．促红细胞生成素类药物促红细胞生成素（EPO）是临床上最常用的药物，其中重组人促红细胞生成素（rHuEPO）包括EPO α及EPO β两种制剂。三．铁剂常用铁剂包括有口服和肠道外两类，肠道外铁剂优于口服铁剂。口服铁剂如硫酸亚铁、富马酸亚铁等，使用方便，但服用后仅约10%被人体吸收，同时胃肠道刺激症状比较严重，并与剂量相关，餐后服用可减少胃肠道不良反应，其他还有过敏等不良反应。维生素C可增强口服铁剂吸收，磷酸盐可影响铁剂吸收。肠道外铁剂如右旋糖酐铁、葡萄糖酸铁、蔗糖铁，其可被人体完全吸收，起效快，无胃肠道刺激症状，但需注射使用。鉴于耐受性和药动学方面，推荐蔗糖铁；研究表明右旋糖酐铁的不良反应主要与高分子质量右旋糖酐铁有关，推荐的右旋糖酐铁为低分子右旋糖酐铁。大多数对于蔗糖铁及右旋糖酐铁的耐受性良好，但文献报道中蔗糖铁的不良事件发生率要低于右旋糖酐铁。静脉铁剂常见不良反应有低血压、恶心、呕吐、腹泻、疼痛、高血压、呼吸困难、瘙痒、头痛和眩晕。活动性感染者不应接受静脉补铁治疗。

免疫治疗是近年来癌症领域最炙手可热的话题，美国食品和药物管理局（FDA）已经批准了包括过继性细胞疗法，疫苗，溶瘤病毒、免疫检查点抑制剂等用于各种实体瘤及淋巴瘤的治疗。在乳腺癌领域，免疫治疗的前景也日益显现。Ⅲ期临床研究IMpassion130评估了PD-L1抑制剂Atezolizumab联合白蛋白紫杉醇在未治疗过的局部晚期或转移性三阴性乳腺癌（TNBC）中的疗效。结果显示，对于未经治疗的转移性TNBC或不可手术的局部晚期TNBC患者，在白蛋白紫杉醇基础上联合Atezolizumab可显著改善患者的无进展生存期和总生存期，且在PD-L1阳性患者中的疗效获益更为显著。2019年3月，美国FDA已经批准Atezolizumab联合白蛋白结合型紫杉醇用于TNBC的治疗。

推荐筛查对象1）人群筛查：50~75 岁人群，无论是否存在报警症状。2）伺机筛查：无症状一般个体，参照人群筛查年龄范围，可酌情放宽；有症状特别是有结直肠肿瘤报警症状的个体，不作年龄限制筛查方法粪 便 隐 血 试 验（FOBT）：FOBT是结直肠癌无创筛查的最重要手段，包括化学法和免疫化学法。化学法粪便隐血试验人群筛查参与率相对较高，研究证实其能降低结直肠癌的死亡率。免 疫 化 学 法 粪 便 隐 血 试 验（FIT）的特异性、敏感性及阳性预测值明显提升，更适用于人群筛查，目前推荐每年进行1次FIT检测。粪便DNA检测：美国多个权威组织推荐将其应用于无症状人群结直肠肿瘤早期筛查，推荐周期为1~3年1次。结肠镜检查：结肠镜检查在结直肠癌筛查中占据独特而不可替代的地位，是结直肠癌筛查流程的核心所在。结肠镜下活检或切除标本的病理检查是结直肠癌确诊的金标准，镜下切除癌前病变可降低结直肠癌的发病率和死亡率。结肠镜可直接观察到结直肠腔内壁，是发现肠道肿瘤最敏感的方法，但结肠镜检查仍有一定漏诊率，主要发生在近端结肠，以锯齿状息肉和平坦腺瘤为主。推荐筛查周期为每5~10年1 次高质量结肠镜检查。其他筛查方法还包括乙状结肠镜筛查、结肠CT成像技术、结肠胶囊内筛查等，目前不推荐用于结直肠癌的筛查。